工程地址

預計竣工時間

單位類別

單位名稱

  法定代表人

聯系人

聯系電話

建設單位

設計單位

施工單位

監理單位

使

用

性

質

大型人員密集場所

1、建筑總面積大于500平方米的 □歌舞廳 □錄像廳 □放映廳 □卡拉ＯＫ廳 □夜總會□游藝廳 □桑拿浴室 □網吧 □酒吧 □具有娛樂功能的餐館 □具有娛樂功能的茶館 □具有娛樂功能的咖啡廳

2、建筑總面積大于1000平方米的 □托兒所的兒童用房 □幼兒園的兒童用房，□兒童游樂廳 □其它室內兒童活動場所 □養老院 □福利院 □醫院的病房樓 □療養院的病房樓 □中小學校的教學樓 □中小學校的圖書館 □中小學校的食堂 □學校的集體宿舍 □勞動密集型企業的員工集體宿舍

3、建筑總面積大于2500平方米的 □影劇院 □公共圖書館的閱覽室 □營業性室內健身場館 □營業性室內休閑場館 □醫院的門診樓 □大學的教學樓 □大學的圖書館 □大學的食堂 □勞動密集型企業的生產加工車間 □寺廟 □教堂

4、建筑總面積大于10000平方米的 □賓館 □飯店 □商場 □市場 

5、建筑總面積大于15000平方米的 □民用機場航站樓 □客運車站候車室 □客運碼頭候船廳

6、建筑總面積大于20000平方米的 □體育場館 □會堂 □公共展覽館的展示廳 □博物館的展示廳

其他特殊工程

1、□設有上欄所列大型人員密集場所的建設工程

2、□國家機關辦公樓 □電力調度樓 □電信樓 □郵政樓 □防災指揮調度樓

□廣播電視樓 □檔案樓

3、除本欄第1項、第2項以外的   □單體建筑面積大于40000平方米的公共建筑

            □建筑高度超過50米的公共建筑

4、□城市軌道交通工程 □城市隧道工程 □大型發電工程 □大型變配電工程

5、生產、儲存易燃易爆危險物品的 □工廠 □倉庫

裝卸易燃易爆危險物品的 □專用車站 □專用碼頭

易燃易爆氣體的 □充裝站 □供應站 □調壓站

易燃易爆液體的 □充裝站 □供應站 □調壓站

類別

□新建      □改建（□改變用途 □裝修）    □擴建

設計依據標準名稱和編號

數量

最大面積

數量

最大面積

儲

罐

設置位置

設置型式

□內浮頂罐   □水槽式罐 □浮頂罐 □球形罐 □拱頂罐 □臥式罐 □其它 

儲物類別

□可燃液體   □易燃液體 □可燃氣體 □助燃氣體 □不燃氣體 □其它   

    儲罐材質

儲存形式

儲存溫度

儲存物質名稱

火災危險性類別

□鋼   □砼 

□硅   □洞穴

 □地上   □地下

□半地下

□低溫

□常溫

堆場

儲量

儲存物質名稱

消防設施

類別

設置場所

類別

□火災自動報警系統

□消防供水系統

□      消防水池

□高位消防水箱

□室內消火栓

□室外消火栓

□水泵接合器

□自動噴水滅火系統

□水噴霧滅火系統

□泡沫滅火系統

□消防電梯

□滅火器

□氣體滅火系統

□疏散指示標志

□消防應急照明

□干粉滅火系統

□其他：

□防煙排煙設施

工 程 簡 要 說 明

使用功能

建筑結構

建筑層數

原有用途

裝修面積

裝修層數

裝修材料分類

裝修部位

材料名稱

面積

燃燒性能等級

頂棚裝修材料

墻面裝修材料

地面裝修材料

房間隔斷材料

固定家俱

裝飾織物

其他裝飾材料